Что такое дегенеративное заболевание диска (DDD) ?: Обзор

by Доктор Алекс Хименес | Боль в спине, Хиропрактика, Хроническая Боль в Спине, Хроническая боль, Медицина, Грыжа межпозвоночного диска, Боль в пояснице, Боль В Шее, ишиас, Болезнь нерва ишиаса, Сколиоз, Гигиена позвоночника, Уход за позвоночником, Лечение, WELLNESS

Дегенеративное заболевание диска - это общий термин, обозначающий состояние, при котором поврежденный межпозвоночный диск вызывает хроническую боль, которая может быть либо болью в пояснице в поясничном отделе позвоночника, либо болью в шее в шейном отделе позвоночника. Это не «болезнь» как таковая, а на самом деле поломка межпозвоночного диска позвоночника. Межпозвоночный диск - это структура, которой в последнее время уделяется большое внимание в связи с ее клиническими последствиями. Патологические изменения, которые могут возникнуть при дегенерации диска, включают фиброз, сужение и иссушение диска. В межпозвоночном диске также могут возникать различные анатомические дефекты, такие как склероз замыкательных пластинок, трещины и муцинозная дегенерация фиброзного кольца, а также образование остеофитов.

Боль в пояснице и боль в шее являются основными эпидемиологическими проблемами, которые, как считается, связаны с дегенеративными изменениями в диске. Боль в спине является второй по значимости причиной посещения клинициста в США. По оценкам, около 80% взрослых в США страдают от болей в пояснице, по крайней мере, один раз в течение жизни. (Модик, Майкл Т. и Джеффри С. Росс). Поэтому для лечения этого распространенного состояния необходимо тщательное понимание дегенеративного заболевания диска.

Анатомия родственных структур

Анатомия позвоночника

Позвоночник является основной структурой, которая поддерживает осанку и порождает различные проблемы с болезненными процессами. Позвоночник состоит из семи шейных позвонков, двенадцати грудных позвонков, пяти поясничных позвонков и сросшихся крестцовых и копчиковых позвонков. Стабильность позвоночника поддерживается тремя колоннами.

Передний столб образован передней продольной связкой и передней частью тела позвонка. Средний столбец образован задней частью тела позвонка и задней продольной связкой. Задний столбец состоит из задней дуги тела с поперечными отростками, пластинками, фасетками и остистыми отростками. (`` Дегенеративное заболевание диска: история вопроса, анатомия, патофизиология '')

Анатомия межпозвонкового диска

Межпозвоночный диск лежит между двумя соседними телами позвонков в позвоночнике. Около четверти всей длины позвоночника образовано межпозвоночными дисками. Этот диск образует фиброзно-хрящевой сустав, также называемый симфизным суставом. Это позволяет небольшое движение в позвонках и удерживает позвонки вместе. Межпозвоночный диск характеризуется его сопротивляемостью растяжению и сжатию. Межпозвоночный диск состоит в основном из трех частей; внутреннее желатиновое ядро ​​pulposus, наружное фиброзное кольцо и концевые пластинки хряща, которые расположены сверху и снизу в месте соединения тел позвонков.

Ядро пульпозное - внутренняя часть желатиновая. Он состоит из протеогликана и водного геля, скрепленных волокнами коллагена II типа и эластина, расположенными свободно и неравномерно. Аггрекан является основным протеогликаном, обнаруженным в пульпозном ядре. Он составляет приблизительно 70% пульпозного ядра и почти 25% фиброзного кольца. Он может удерживать воду и обеспечивает осмотические свойства, которые необходимы, чтобы противостоять сжатию и действовать как амортизатор. Такое высокое количество аггрекана в нормальном диске позволяет ткани поддерживать компрессии без разрушения, а нагрузки равномерно распределяются по фиброзному кольцу и телу позвоночника во время движений позвоночника. (Уитер, Пол Р. и др.)

Внешняя часть называется фиброзным кольцом, в котором имеются многочисленные коллагеновые волокна типа I, расположенные в виде круглого слоя. Волокна коллагена проходят поперек между пластинками кольца в чередующихся направлениях, что дает ему способность противостоять прочности на растяжение. Окружные связки усиливают периферическое фиброзное кольцо. На переднем аспекте толстая связка дополнительно усиливает фиброзное кольцо, а более тонкая связка усиливает заднюю сторону. (Чой, Ён Су)

Обычно между каждой парой позвонков находится по одному диску, за исключением атланта и оси, которые являются первым и вторым шейными позвонками в теле. Эти диски могут двигаться около 6? по всем осям движения и вращения вокруг каждой оси. Но эта свобода движений варьируется между разными частями позвоночника. Шейные позвонки имеют наибольший диапазон движений, поскольку межпозвонковые диски больше, а нижняя и верхняя выпуклые поверхности тела позвонков имеют широкую вогнутую форму. У них также есть поперечно выровненные фасетки. Грудные позвонки имеют минимальный диапазон движений при сгибании, разгибании и вращении, но имеют свободное боковое сгибание, поскольку они прикреплены к грудной клетке. Поясничные позвонки хорошо сгибаются и разгибаются, опять же потому, что их межпозвонковые диски большие, а остистые отростки расположены сзади. Однако боковое вращение поясницы ограничено, поскольку фасеточные суставы расположены сагиттально. (`` Дегенеративное заболевание диска: история вопроса, анатомия, патофизиология '')

Кровоснабжение

Межпозвоночный диск - одна из самых крупных бессосудистых структур в организме с капиллярами, оканчивающимися на замыкательных пластинках. Ткани получают питательные вещества из сосудов субхондральной кости, которые прилегают к гиалиновому хрящу на замыкательной пластинке. Эти питательные вещества, такие как кислород и глюкоза, переносятся к межпозвоночному диску путем простой диффузии. (Межпозвоночный диск - позвоночник - ортобулеты.)

Нервная поставка

Сенсорная иннервация межпозвоночных дисков сложна и варьируется в зависимости от расположения в позвоночнике. Считается, что сенсорная передача опосредуется веществом P, кальцитонином, VIP и CPON. Синюй позвоночный нерв, отходящий от ганглия дорзального корешка, иннервирует поверхностные волокна фиброзного кольца. Нервные волокна не выходят за пределы поверхностных волокон.

Пояснично-межпозвоночные диски дополнительно снабжены в заднелатеральном аспекте ветвями от первичных вентральных ветвей и от серых ветвей, сообщающихся рядом с их соединением с вентральными первичными ветвями. Боковые стороны дисков снабжены ответвлениями от rami communantes. Некоторые из рами-коммуникантов могут пересекать межпозвонковые диски и встраиваться в соединительную ткань, которая лежит глубоко в источнике поясничных мышц. (Палмгрен, Тове и др.)

Цервикальные межпозвоночные диски дополнительно снабжаются в латеральном аспекте ветвями позвоночного нерва. Также было обнаружено, что шейные синусо-позвоночные нервы имеют восходящий ход в позвоночном канале, снабжающем диск в точке их входа и выше. (Богдук, Николай и др.)

Патофизиология дегенеративного заболевания диска

Приблизительно 25% людей в возрасте до 40 лет демонстрируют дегенеративные изменения диска на некотором уровне. Более 40 лет, данные МРТ показывают изменения более чем у 60% людей. (Suthar, Pokhraj) Поэтому важно изучить дегенеративный процесс межпозвонковых дисков, поскольку было обнаружено, что он дегенерирует быстрее, чем любая другая соединительная ткань в организме, что приводит к боли в спине и шее. Изменения в трех межпозвоночных дисках связаны с изменениями в теле и суставах позвонков, что свидетельствует о прогрессирующем и динамическом процессе.

Согласно Киркалди-Уиллису и Бернарду дегенеративный процесс межпозвоночных дисков был разделен на три стадии, которые называются дегенеративным каскадом. Эти этапы могут перекрываться и происходить в течение десятилетий. Однако выявить эти стадии клинически невозможно из-за наложения симптомов и признаков.

Стадия 1 (Фаза вырождения)

Эта стадия характеризуется дегенерацией. Есть гистологические изменения, которые показывают периферические разрывы и трещины в фиброзном кольце. Эти периферические разрывы могут превращаться в радиальные разрывы, и поскольку пульпозное кольцо хорошо иннервируется, эти разрывы могут вызывать боль в спине или боль в шее, которая локализуется и сопровождается болезненными движениями. Из-за повторной травмы на дисках концевые пластины могут отделяться, что приводит к нарушению кровоснабжения диска и, следовательно, лишению его питательных веществ и удалению отходов. Кольцевое пространство может содержать микротрещины в коллагеновых фибриллах, которые можно увидеть при электронной микроскопии, а МРТ-сканирование может выявить высыхание, выпячивание диска и зону высокой интенсивности в кольцевом пространстве. На фасеточных суставах может наблюдаться синовиальная реакция, и это может вызвать сильную боль с ассоциированным синовитом и неспособностью двигать сустав в суставах зигапофиза. Эти изменения не обязательно должны происходить в каждом человеке. (Гупта, Виджай Кумар и др.)

Пульпозное ядро ​​также участвует в этом процессе, так как его способность впитывать воду уменьшается из-за накопления биохимически измененных протеогликанов. Эти изменения вызваны главным образом двумя ферментами, называемыми матриксной металлопротеиназой-3 (ММР-3) и тканевым ингибитором металлопротеиназы-1 (ТИМП-1). (Бхатнагар, Сушма и Майнак Гупта) Их дисбаланс приводит к уничтожению протеогликанов. Пониженная способность поглощать воду приводит к снижению гидростатического давления в пульпозном ядре и вызывает изгиб кольцевых пластин. Это может увеличить подвижность этого сегмента, что приводит к напряжению сдвига в кольцевой стенке. Все эти изменения могут привести к процессу, называемому кольцевым расслоением и трещинами в фиброзном кольце. Это два отдельных патологических процесса, и оба могут привести к боли, локальной нежности, гипомобильности, сокращению мышц, болезненным движениям суставов. Однако неврологическое обследование на этом этапе обычно нормальное.

Этап 2 (Фаза нестабильности)

За стадией дисфункции следует стадия нестабильности, которая может быть результатом постепенного ухудшения механической целостности суставного комплекса. На этой стадии может произойти несколько изменений, включая разрушение и рассасывание диска, которые могут привести к потере высоты дискового пространства. На этой стадии также могут возникать множественные кольцевые разрывы с одновременными изменениями в загопофизарных суставах. Они могут включать дегенерацию хряща и фасетную слабость капсулы, приводящую к подвывиху. Эти биомеханические изменения приводят к нестабильности пораженного сегмента.

Симптомы, наблюдаемые в этой фазе, похожи на симптомы, наблюдаемые в фазе дисфункции, такие как `` уступка '' спины, боль при длительном стоянии и `` схватка '' в спине при движении. Они сопровождаются такими признаками, как ненормальные движения в суставах при пальпации и наблюдением за тем, как позвоночник качается или смещается в сторону после того, как некоторое время стоит прямо после сгибания. (Гупта, Виджай Кумар и др.)

Стадия 3 (Фаза повторной стабилизации)

На этом третьем и последнем этапе прогрессирующая дегенерация приводит к сужению дискового пространства с образованием фиброза и остеофитов и трансдискальному соединению. Боль, возникающая из-за этих изменений, является сильной по сравнению с предыдущими двумя стадиями, но они могут варьироваться между людьми. Это сужение дискового пространства может иметь несколько последствий для позвоночника. Это может привести к сужению межпозвонкового канала в направлении верхний-нижний с приближением соседних ножек. Продольные связки, которые поддерживают позвоночный столб, могут также стать дефицитными в некоторых областях, приводя к ослаблению и нестабильности позвоночника. Движения позвоночника могут вызвать выпуклость связки и может вызвать сильный подвывих предсердия. Это в конечном итоге приводит к уменьшению диаметра в переднезаднем направлении межпозвонкового пространства и стенозу верхних нервных каналов.

Образование остеофитов и гипертрофия фасеток может происходить из-за изменения осевой нагрузки на позвоночник и тела позвонков. Они могут образовываться как на верхних, так и на нижних суставных отростках, а остеофиты могут выступать в межпозвонковый канал, в то время как гипертрофированные грани могут выступать в центральный канал. Считается, что остеофиты образуются в результате разрастания суставного хряща в надкостнице, после чего они подвергаются эндохондральной кальцификации и окостенению. Остеофиты также образуются из-за изменений в напряжении кислорода и из-за изменений давления жидкости в дополнение к дефектам распределения нагрузки. Остеофиты и периартикулярный фиброз могут привести к жестким суставам. Суставные отростки могут также ориентироваться в наклонном направлении, вызывая ретроспондилолистез, приводящий к сужению межпозвонкового канала, канала нервного корешка и позвоночного канала. (Киркалди-Уиллис, WH и др.)

Все эти изменения приводят к боли в пояснице, которая уменьшается с серьезностью. Могут возникнуть другие симптомы, такие как снижение движения, мышечная нежность, скованность и сколиоз. Синовиальные стволовые клетки и макрофаги участвуют в этом процессе, высвобождая факторы роста и молекулы внеклеточного матрикса, которые действуют как медиаторы. Было обнаружено, что высвобождение цитокинов связано с каждой стадией и может иметь терапевтические последствия в будущем развитии лечения.

Этиология факторов риска дегенеративного заболевания диска

Старение и вырождение

Трудно дифференцировать старение от дегенеративных изменений. Пирс и др. Предположили, что старение и дегенерация представляют собой последовательные стадии в рамках одного процесса, которые происходят у всех людей, но с разной скоростью. Дегенерация диска, однако, чаще всего происходит быстрее, чем старение. Поэтому это встречается даже у пациентов трудоспособного возраста.

Похоже, что существует связь между старением и дегенерацией, но пока еще не установлено какой-либо конкретной причины. Было проведено много исследований, касающихся питания, гибели клеток и накопления продуктов с разрушенной матрицей и разрушения ядра. Содержание воды в межпозвонковом диске уменьшается с возрастом. Ядро пульпозное может получить трещины, которые могут распространяться в фиброзное кольцо. Начало этого процесса называется chondrosis inter vertebralis, который может отмечать начало дегенеративного разрушения межпозвонкового диска, концевых пластин и тел позвонков. Этот процесс вызывает сложные изменения в молекулярном составе диска и имеет биомеханические и клинические последствия, которые часто могут привести к значительным нарушениям у пострадавшего человека.

Концентрация клеток в кольцевом пространстве уменьшается с возрастом. Это происходит главным образом потому, что клетки диска подвержены старению и теряют способность к размножению. Другие связанные причины возрастной дегенерации межпозвонковых дисков включают потерю клеток, снижение питания, посттрансляционную модификацию белков матрикса, накопление продуктов деградированных молекул матрикса и усталостное разрушение матрикса. Уменьшение питания центрального диска, которое способствует накоплению продуктов клеточных отходов и разрушенных молекул матрикса, кажется наиболее важным изменением из всех этих изменений. Это ухудшает питание и вызывает падение уровня pH, что может еще больше нарушить функцию клеток и может привести к их гибели. Повышенный катаболизм и снижение анаболизма стареющих клеток могут способствовать дегенерации. (Баквалтер, Джозеф А.) Согласно одному исследованию, в пульпозном ядре было больше клеток старения, чем в фиброзном кольце, и грыжи межпозвоночных дисков имели более высокий шанс старения клеток. (Робертс, С. и др.)

Когда процесс старения продолжается в течение некоторого времени, концентрации хондроитин 4 сульфата и хондроитина 5 сульфата, которые являются сильно гидрофильными, уменьшаются, тогда как отношение кератинсульфата к хондроитинсульфату увеличивается. Кератансульфат является слегка гидрофильным, и он также имеет небольшую тенденцию к образованию стабильных агрегатов с гиалуроновой кислотой. Поскольку аггрекан фрагментирован, а его молекулярный вес и количество уменьшаются, вязкость и гидрофильность пульпозного ядра уменьшаются. Дегенеративные изменения в межпозвоночных дисках ускоряются снижением гидростатического давления пульпозного ядра и уменьшением поступления питательных веществ за счет диффузии. Когда содержание воды во внеклеточном матриксе уменьшается, высота межпозвонкового диска также уменьшается. Сопротивление диска осевой нагрузке также будет уменьшено. Поскольку осевая нагрузка затем передается непосредственно в фиброзное кольцо, кольцевые трещины могут легко порваться.

Все эти механизмы приводят к структурным изменениям, наблюдаемым при дегенеративном заболевании диска. Из-за пониженного содержания воды в фиброзном кольце и связанной с этим потере податливости осевая нагрузка может перераспределяться на задний аспект фасеток вместо нормальной передней и средней части фасеток. Это может вызвать в результате дегенеративных дисков острый артрит, гипертрофию соседних тел позвонков и костные отростки или костные разрастания, известные как остеофиты. (Чой, Ён Су)

Генетика и вырождение

Генетический компонент оказался доминирующим фактором остеохондроза. Исследования близнецов и исследования на мышах показали, что гены играют роль в дегенерации дисков. (Бойд, Лоуренс М. и др.) Гены, которые кодируют коллаген I, IX и XI, интерлейкин 1, аггрекан, рецептор витамина D, матриксную металлопротеиназу 3 (MMP 3) и другие белки, входят в число генов, которые предположили, что он участвует в остеохондрозе. Установлено, что полиморфизм аллелей 5 A и 6 A в промоторной области генов, регулирующих продукцию MMP 3, является основным фактором повышенной дегенерации поясничного диска у пожилых людей. Взаимодействия между этими различными генами вносят значительный вклад в болезнь дегенерации межпозвоночного диска в целом.

Питание и вырождение

Считается также, что дегенерация диска происходит из-за недостатка питания в клетках межпозвонкового диска. Помимо нормального процесса старения, дефицит питательных веществ в дисковых клетках отрицательно сказывается на кальцификации конечной пластины, курении и общем состоянии питания. Дефицит питательных веществ может привести к образованию молочной кислоты вместе с низким давлением кислорода. Результирующий низкий рН может влиять на способность клеток диска образовывать и поддерживать внеклеточный матрикс дисков и вызывает дегенерацию межпозвонкового диска. Вырожденные диски не способны нормально реагировать на внешнюю силу и могут привести к сбоям даже от малейшей деформации спины. (Тахер, Фади и др.)

Факторы роста стимулируют хондроциты и фибробласты для производства большего количества внеклеточного матрикса. Он также ингибирует синтез матричных металлопротеиназ. Пример этих факторов роста включает трансформирующий фактор роста, инсулиноподобный фактор роста и основной фактор роста фибробластов. Разрушенный матрикс восстанавливается повышенным уровнем трансформирующего фактора роста и основного фактора роста фибробластов.

Окружающая среда и вырождение

Несмотря на то, что все диски одного возраста, диски нижних поясничных сегментов более уязвимы для дегенеративных изменений, чем диски верхнего сегмента. Это говорит о том, что причиной является не только старение, но и механическая нагрузка. Связь между остеохондрозом и факторами окружающей среды была исчерпывающе определена Уильямсом и Сэмбруком в 2011 году. (Уильямс, ФМК и П.Н. Сэмбрук) Тяжелая физическая нагрузка, связанная с вашей профессией, является фактором риска, который в некоторой степени влияет на диск дегенеративное заболевание. Согласно некоторым исследованиям, существует вероятность того, что химические вещества вызывают дегенерацию диска, например, курение. (Batti , Michele C.) В исследованиях на близнецах было установлено, что никотин вызывает нарушение кровотока к межпозвоночному диску, что приводит к его дегенерации. (BATTI , MICHELE C., et al.) Кроме того, была обнаружена связь между атеросклеротическими поражениями аорты и болью в пояснице, ссылаясь на связь между атеросклерозом и дегенеративным заболеванием диска. (Kauppila, LI) В некоторых исследованиях тяжесть дегенерации диска была связана с избыточным весом, ожирением, метаболическим синдромом и повышенным индексом массы тела. (Популяционное исследование детской дегенерации межпозвоночного диска и ее связи с избыточным весом и ожирением, болью в пояснице и сниженным функциональным статусом. Самарцис Д., Карппинен Дж., Мок Ф., Фонг Д. Ю., Лук К. Д., Чунг К. М.. Дж. Боун Хирургия суставов Am 2011; 93 (7): 662 70 )

Боль в дегенерации диска (дискогенная боль)

Дискогенная боль, которая представляет собой тип ноцицептивной боли, возникает из-за ноцицепторов в фиброзном кольце, когда нервная система поражена остеохондрозом. Фиброзное кольцо содержит иммунореактивные нервные волокна во внешнем слое диска с другими химическими веществами, такими как вазоактивный кишечный полипептид, пептид, связанный с геном кальцитонина, и вещество P. (KONTTINEN, YRJ T. и др.). возникают межпозвонковые диски, изменяется нормальная структура и механическая нагрузка, что приводит к аномальным движениям. Эти ноцицепторы диска могут стать ненормально чувствительными к механическим раздражителям. Боль также может быть спровоцирована окружающей средой с низким pH, вызванной присутствием молочной кислоты, вызывающей повышенную выработку медиаторов боли.

Боль от дегенеративного заболевания диска может возникать из-за множественного происхождения. Это может произойти из-за структурного повреждения, давления и раздражения нервов в позвоночнике. Сам диск содержит только несколько нервных волокон, но любая травма может привести к повышенной чувствительности этих нервов или нервов в задней продольной связке и вызвать боль. Могут возникнуть микроподвижности в позвонках, которые могут вызвать болезненные рефлекторные мышечные спазмы, потому что диск поврежден и изношен с потерей напряжения и роста. Болезненные движения возникают из-за того, что нервы, снабжающие область, сжимаются или раздражаются фасеточными суставами и связками в отверстии, что приводит к боли в ногах и спине. Эта боль может усугубляться выделением воспалительных белков, которые действуют на нервы в отверстии или нисходящие нервы в позвоночном канале.

Патологические образцы дегенеративных дисков при наблюдении под микроскопом показывают, что имеются васкуляризованные грануляционные ткани и обширные иннервации, обнаруженные в трещинах внешнего слоя фиброзного кольца, простирающегося в пульпозное ядро. В область грануляционной ткани проникают обильные тучные клетки, и они неизменно способствуют патологическим процессам, которые в конечном итоге приводят к дискогенной боли. К ним относятся неоваскуляризация, дегенерация межпозвонкового диска, воспаление ткани диска и образование фиброза. Тучные клетки также выделяют вещества, такие как фактор некроза опухоли и интерлейкины, которые могут сигнализировать об активации некоторых путей, которые играют роль в возникновении боли в спине. Другие вещества, которые могут запускать эти пути, включают фосфолипазу А2, которая образуется из каскада арахидоновой кислоты. Он обнаружен в повышенных концентрациях во внешней трети кольца дегенеративного диска и, как полагают, стимулирует расположенные там ноцицепторы для высвобождения воспалительных веществ, вызывающих боль. Эти вещества вызывают повреждение аксонов, отек внутренних органов и демиелинизацию. (Брисби, Елена)

Считается, что боль в спине возникает из-за самого межпозвоночного диска. Вот почему со временем боль будет постепенно уменьшаться, когда дегенерирующий диск перестанет причинять боль. Однако, по данным эндоскопических исследований, на самом деле боль исходит от самого диска только у 11% пациентов. Фактическая причина боли в спине, по-видимому, связана со стимуляцией медиальной границы нерва, а отраженная боль вдоль руки или ноги, по-видимому, возникает из-за стимуляции сердцевины нерва. Лечение дегенерации диска должно в основном сосредоточиваться на обезболивании, чтобы уменьшить страдания пациента, потому что это самый инвалидизирующий симптом, который нарушает жизнь пациента. Поэтому важно установить механизм боли, потому что он возникает не только из-за структурных изменений в межпозвоночных дисках, но также из-за других факторов, таких как высвобождение химических веществ, и понимание этих механизмов может привести к эффективному обезболиванию. (Чой, Ён-Су)

Клиническая картина дегенеративного заболевания диска

Пациенты с дегенеративным заболеванием диска сталкиваются с множеством симптомов в зависимости от места заболевания. Те, у кого есть дегенерация поясничного диска, получают боль в пояснице, корешковые симптомы и слабость. Те, у кого есть дегенерация шейного диска, испытывают боль в шее и плечах.

Боль в пояснице может усиливаться из-за движений и положения. Обычно симптомы ухудшаются при сгибании, тогда как разгибание часто их снимает. Симптомы могут быть спровоцированы легкими скручиваниями, даже при взмахе клюшкой для гольфа. Боль обычно уменьшается при ходьбе или беге, при частой смене положения и в положении лежа. Однако боль обычно носит субъективный характер, и во многих случаях она значительно варьируется от человека к человеку, и большинство людей будут постоянно страдать от хронической боли низкого уровня в нижней части спины, иногда страдая от боли в паху, бедре и ноге. Интенсивность боли будет увеличиваться время от времени и длиться несколько дней, а затем постепенно уменьшаться. Это «обострение» - острый эпизод, и его необходимо лечить сильнодействующими анальгетиками. Ухудшение боли возникает в сидячем положении и усиливается при частом сгибании, подъеме и скручивании. Тяжесть боли может значительно различаться: у одних иногда появляется тянущая боль, у других - сильная, приводящая к инвалидности, периодически '' (Джейсон М. Хайсмит, доктор медицины)

Локализованная боль и болезненность в осевом отделе позвоночника обычно возникают из ноцицепторов, обнаруженных в межпозвонковых дисках, фасеточных суставах, крестцово-подвздошных суставах, твердой мозговой оболочке нервных корешков и миофасциальных структурах, обнаруженных в осевом позвоночнике. Как упоминалось в предыдущих разделах, дегенеративные анатомические изменения могут привести к сужению позвоночного канала, называемому стенозом позвоночника, разрастанию спинномозговых процессов, называемых остеофитами, гипертрофии нижних и верхних суставных процессов, спондилолистезу, выпячиванию связки связки и грыжи диска. , Эти изменения приводят к совокупности симптомов, известных как нейрогенная хромота. Могут быть такие симптомы, как боль в пояснице и боль в ногах, онемение или покалывание в ногах, мышечная слабость и падение ступни. Потеря контроля над кишечником или мочевым пузырем может свидетельствовать об ущемлении спинного мозга, и для предотвращения постоянной инвалидности необходима незамедлительная медицинская помощь. Эти симптомы могут различаться по степени тяжести и могут проявляться в различной степени у разных людей.

Боль также может распространяться на другие части тела из-за того, что спинной мозг отдает несколько ветвей двум разным участкам тела. Поэтому, когда дегенерированный диск давит на корешок спинного нерва, боль также может ощущаться в ноге, к которой в конечном итоге иннервирует нерв. Это явление, называемое радикулопатией, может происходить из многих источников, возникающих из-за процесса дегенерации. Выпуклый диск, если он выступает центрально, может воздействовать на нисходящие корни конского хвоста, если он выпячивается задне-боковым, он может воздействовать на нервные корешки, выходящие из следующего нижнего межпозвонкового канала, и спинной нерв в пределах его вентральной ветви может поражаться, когда диск выступает в поперечном направлении. Точно так же остеофиты, выступающие вдоль верхней и нижней границ задней части тел позвонков, могут поражать одни и те же нервные ткани, вызывая те же симптомы. Гипертрофия верхних суставных отростков может также поражать нервные корешки в зависимости от их проекции. Нервы могут включать нервные корешки до выхода из следующего нижнего межпозвонкового канала и нервные корешки в верхнем нервном канале и дуральном мешке. Эти симптомы, вызванные воздействием на нервы, были подтверждены исследованиями трупов. Считается, что нервный компромисс возникает, когда диаметр нервного отверстия критически закупорен с 70% сокращением. Кроме того, нейронный компромисс может быть достигнут, когда задний диск сжимается менее чем на 4 миллиметра в высоту или когда высота фораминала уменьшается до менее чем 15 миллиметров, что приводит к стенозу фораминала и ущемлению нерва. (Тахер, Фади и др.)

Диагностический подход

Пациенты первоначально оцениваются с точным анамнезом и тщательным физическим осмотром и соответствующими исследованиями и провокационным тестированием. Тем не менее, история часто расплывчата из-за хронической боли, которая не может быть локализована должным образом, и сложности в определении точного анатомического местоположения во время провокационного тестирования из-за влияния соседних анатомических структур.

Из истории болезни пациента можно определить причину боли в пояснице, связанную с ноцицепторами в межпозвонковых дисках. Пациенты также могут сообщить в анамнезе хронический характер симптомов и связанное с ними онемение ягодичных областей, покалывание, а также скованность в позвоночнике, которая обычно ухудшается при физической активности. При пальпации по позвоночнику можно выявить болезненность. Из-за хронической и болезненной природы заболевания большинство пациентов могут страдать от расстройств настроения и тревожных расстройств. Считается, что депрессия отрицательно влияет на бремя болезней. Однако нет четкой взаимосвязи между тяжестью заболевания и расстройствами настроения или тревожными расстройствами. Также хорошо проявлять бдительность в отношении этих состояний психического здоровья. Чтобы исключить другие серьезные патологии, необходимо задавать вопросы относительно утомляемости, похудания, повышения температуры и озноба, которые могут указывать на другие заболевания. (Джейсон М. Хайсмит, доктор медицины)

Другая этиология боли в пояснице должна быть исключена при обследовании пациента на предмет дегенеративного заболевания диска. Абдоминальные патологии, которые могут вызывать боли в спине, такие как аневризма аорты, почечные камни и заболевания поджелудочной железы, должны быть исключены.

У дегенеративного заболевания диска есть несколько дифференциальных диагнозов, которые следует учитывать, когда у пациента возникают боли в спине. Это включает; идиопатическая боль в пояснице, дегенерация зигапофизарного сустава, миелопатия, поясничный стеноз, спондилез, остеоартрит и поясничная радикулопатия. (`` Дегенеративное заболевание диска - физиопедия '')

Исследования

Исследования используются для подтверждения диагноза дегенеративного заболевания диска. Их можно разделить на лабораторные исследования, исследования изображений, тесты нервной проводимости и диагностические процедуры.

Исследования визуализации

Визуализация при остеохондрозе в основном используется для описания анатомических отношений и морфологических особенностей пораженных дисков, что имеет большое терапевтическое значение при принятии решений о вариантах лечения в будущем. Любой метод визуализации, такой как простая рентгенография, КТ или МРТ, может предоставить полезную информацию. Однако первопричина может быть обнаружена только у 15% пациентов, поскольку при дегенеративном заболевании диска при отсутствии грыжи диска и неврологического дефицита явных рентгенологических изменений не наблюдается. Более того, нет корреляции между анатомическими изменениями, видимыми на изображениях, и серьезностью симптомов, хотя есть корреляции между количеством остеофитов и тяжестью боли в спине. Дегенеративные изменения в рентгенографии также могут быть замечены у бессимптомных людей, что затрудняет определение клинической значимости и того, когда начинать лечение. (`` Дегенеративное заболевание диска - физиопедия '')

Рентгенография

Эта недорогая и широко доступная рентгенография шейки матки может дать важную информацию о деформациях, выравнивании и дегенеративных костных изменениях. Чтобы определить наличие нестабильности позвоночника и сагиттального баланса, необходимо проводить исследования динамического сгибания или разгибания.

Магнитно-резонансная томография (МРТ)

МРТ - это наиболее часто используемый метод точной, надежной и всесторонней диагностики дегенеративных изменений межпозвонкового диска. Он используется при первичной оценке пациентов с болью в шее после простой рентгенографии. Он может предоставлять неинвазивные изображения в нескольких плоскостях и дает изображения диска превосходного качества. МРТ может показать гидратацию и морфологию диска на основе плотности протонов, химической среды и содержания воды. При интерпретации отчетов МРТ необходимо учитывать клиническую картину и анамнез пациента, поскольку было показано, что до 25% радиологов изменяют свой отчет, когда доступны клинические данные. Компания Fonar выпустила первый открытый МРТ-сканер, позволяющий сканировать пациента в различных положениях, таких как стоя, сидя и наклоняясь. Благодаря этим уникальным особенностям этот открытый МРТ-сканер может использоваться для сканирования пациентов в позе с весовой нагрузкой и стоячем положении для выявления основных патологических изменений, которые обычно не учитываются при обычном МРТ-сканировании, таких как остеохондроз поясничного отдела позвоночника с грыжей. Эта машина также хороша для пациентов с клаустрофобией, поскольку они могут смотреть на большой экран телевизора во время процесса сканирования. (`` Дегенеративное заболевание диска: история вопроса, анатомия, патофизиология '')

Ядро пульпозного и фиброзного кольца диска обычно можно идентифицировать с помощью МРТ, что приводит к обнаружению грыжи диска, как содержащейся, так и не содержащейся. Поскольку МРТ также может показать кольцевые разрывы и заднюю продольную связку, она может использоваться для классификации грыж. Это может быть простая кольцевая выпуклость, чтобы освободить грыжу диска от фрагмента. Эта информация может описывать патологические диски, такие как экструдированные диски, выступающие диски и перенесенные диски.

Существует несколько систем классификации, основанных на интенсивности сигнала МРТ, высоте диска, разнице между ядром и кольцом и структуре диска. Метод, разработанный Pfirrmann et al., Широко применяется и клинически принят. Согласно модифицированной системе, существует 8 степеней дегенеративного заболевания поясничного диска. Степень 1 представляет нормальный межпозвоночный диск, а степень 8 соответствует конечной стадии дегенерации, изображающей прогрессирование заболевания диска. Есть соответствующие изображения, чтобы помочь диагнозу. Так как они обеспечивают хорошую дифференцировку тканей и детальное описание структуры диска, для классификации используются сагиттальные Т2-взвешенные изображения. (Пфиррманн, Кристиан В.А. и др.)

Модик описал изменения, происходящие в телах позвонков, прилегающих к дегенерирующим дискам, как изменения типа 1 и типа 2. В изменениях Modic 1 снижается интенсивность взвешенных изображений T1 и повышается интенсивность взвешенных изображений T2. Считается, что это происходит из-за того, что концевые пластины подверглись склерозу, а соседний костный мозг демонстрирует воспалительный ответ при увеличении коэффициента диффузии. Это увеличение коэффициента диффузии и предельное сопротивление диффузии обусловлено химическими веществами, выделяемыми через аутоиммунный механизм. Модические изменения типа 2 включают разрушение костного мозга соседних концевых пластин позвонков вследствие воспалительной реакции и инфильтрации жира в костном мозге. Эти изменения могут привести к увеличению плотности сигнала на взвешенных изображениях T1. (Modic, MT и др.)

Компьютерная томография (КТ)

Когда МРТ недоступно, компьютерная томография считается диагностическим тестом, который может обнаружить грыжу диска, поскольку она лучше контрастирует между задне-боковыми краями соседних костных позвонков, промежностным жиром и материалом грыжи диска. Тем не менее, при диагностике боковых грыж, МРТ остается выбранным методом визуализации.

КТ-сканирование имеет несколько преимуществ по сравнению с МРТ, таких как менее клаустрофобная среда, низкая стоимость и лучшее обнаружение незначительных изменений, которые могут быть пропущены при других методах. КТ позволяет с большей точностью выявлять ранние дегенеративные изменения фасеточных суставов и спондилез. Целостность кости после слияния также лучше всего оценивается с помощью КТ.

Грыжу диска и связанное с ней поражение нерва можно диагностировать с помощью критериев, разработанных Gundry и Heithoff. Важно, чтобы выступ диска лежал непосредственно над нервными корешками, пересекающими диск, и был фокальным и асимметричным с дорсолатеральным положением. Должно быть очевидное сжатие или смещение нервного корешка. Наконец, нерв, дистальный по отношению к ущемлению (участок грыжи), часто увеличивается и выпячивается, что приводит к отеку, выпуклости соседних эпидуральных вен и воспалительным экссудатам, приводящим к размыванию края.

Поясничный Dискография

Эта процедура является спорной, и имеет ли зная место боли любого значения в отношении операции или нет, не было доказано. Ложные срабатывания могут возникать из-за центральной гипералгезии у пациентов с хронической болью (нейрофизиологическое исследование) и из-за психосоциальных факторов. Сомнительно установить точно, когда дискогенная боль становится клинически значимой. Те, кто поддерживает это исследование, придерживаются строгих критериев отбора пациентов и при интерпретации результатов и считают, что это единственный тест, который может диагностировать дискогенную боль. Поясничная дискография может быть использована в нескольких ситуациях, хотя это научно не установлено. Это включает; диагностика латеральной грыжи, диагностика симптоматического диска среди множества аномалий, оценка схожих аномалий, наблюдаемых при КТ или МРТ, оценка позвоночника после операции, выбор уровня слияния и предполагаемые особенности существования дискогенной боли.

Дискография больше заботится о выявлении патофизиологии, чем об определении анатомии диска. Поэтому оценка дискогенной боли является целью дискографии. МРТ может выявить аномально выглядящий диск без боли, в то время как сильная боль может быть замечена на дискографии, где результаты МРТ немногочисленны. Во время введения нормального физиологического раствора или контрастного вещества может возникать губчатая конечная точка с аномальными дисками, воспринимающими большее количество контраста. Контрастный материал может распространяться в пульпозное ядро ​​через разрывы и трещины в фиброзном кольце в аномальных дисках. Давление этого контрастного материала может спровоцировать боль из-за иннервации рецидивирующим менингеальным нервом, смешанным спинномозговым нервом, передними первичными ветвями и серыми ветвями, которые поставляют фиброз наружного кольца. Радикальная боль может быть спровоцирована, когда контрастный материал достигает места поражения нервного корешка аномальным диском. Однако этот дискографический тест имеет несколько осложнений, таких как повреждение нервного корешка, химический или бактериальный дисцит, контрастная аллергия и обострение боли. (Бартынски, Уолтер С. и Орландо А. Ортис)

Комбинация модальностей изображений

Для адекватной оценки компрессии нервного корешка и стеноза шейки матки может потребоваться комбинация методов визуализации.

КТ дискография

После выполнения начальной дискографии КТ дискография выполняется в течение 4 часов. Его можно использовать для определения состояния диска, такого как грыжа, выпячивание, экструдирование, локализация или секвестрация. Он также может быть использован в позвоночнике для дифференциации массового воздействия рубцовой ткани или материала диска после операции на позвоночнике.

КТ миелография

Этот тест считается лучшим методом оценки компрессии нервного корешка. Когда КТ выполняется в сочетании или после миелографии, детали относительно костной анатомии разных плоскостей могут быть получены с относительной легкостью.

Диагностические процедуры

Трансфораминальные селективные блоки нервных корешков (SNRBs)

Если при МРТ-сканировании подозревается многоуровневое дегенеративное заболевание диска, этот тест можно использовать для определения конкретного пораженного нервного корешка. SNRB является диагностическим и терапевтическим тестом, который можно использовать при стенозе поясничного отдела позвоночника. Тест создает область гипоэстезии на демотомальном уровне, вводя анестетик и контрастный материал под рентгеноскопическим контролем на интересующий уровень нервного корешка. Существует корреляция между клиническими симптомами многоуровневого дегенеративного заболевания шейки матки и результатами МРТ и данными SNRB, согласно Anderberg et al. Существует 28% -ная корреляция с результатами SNRB и с дерматомальной корешковой болью и областями неврологического дефицита. Установлено, что наиболее тяжелые случаи дегенерации при МРТ коррелируют с 60%. Хотя не используется регулярно, SNRB является полезным тестом при оценке пациентов до операции при многоуровневом дегенеративном заболевании диска, особенно на позвоночнике, вместе с клиническими особенностями и результатами МРТ. (Наруз, Самер и Амареш Видьянафан)

Электро Миографические Исследования

Тесты на дистальную моторную и сенсорную нервную проводимость, называемые электромиографическими исследованиями, которые являются нормальными при ненормальном осмотре иглой, могут выявить симптомы компрессии нерва, которые проявляются в истории болезни. Раздраженные нервные корешки можно локализовать с помощью инъекций для обезболивания пораженных нервов или болевых рецепторов в межпозвоночном пространстве, крестцово-подвздошном суставе или фасеточных суставах с помощью дискографии. (Календарь электромиографии и кинезиологии)

Лабораторные исследования

Лабораторные тесты обычно проводятся для исключения других дифференциальных диагнозов.

Поскольку серонегативные спондилоартропатии, такие как анкилозирующий спондилит, являются частыми причинами болей в спине, необходимо проверить иммуногистосовместимость HLA B27. По оценкам, 350,000 600,000 человек в США и 27 XNUMX человек в Европе пострадали от этого воспалительного заболевания неизвестной этиологии. Но HLA BXNUMX крайне редко встречается у афроамериканцев. Другие серонегативные спондилоартропатии, которые можно проверить с использованием этого гена, включают псориатический артрит, воспалительное заболевание кишечника и реактивный артрит или синдром Рейтера. Сывороточный иммуноглобулин A (IgA) может быть увеличен у некоторых пациентов.

Такие тесты, как тест на скорость оседания эритроцитов (СОЭ) и уровень С-реактивного белка (СРБ) для реагентов острой фазы, наблюдаемых при воспалительных причинах болей в пояснице, таких как остеоартрит и злокачественные новообразования. Также необходим полный анализ крови, включая дифференциальные подсчеты для определения этиологии заболевания. Аутоиммунные заболевания предполагаются, когда тесты на ревматоидный фактор (RF) и антиядерные антитела (ANA) становятся положительными. В редких случаях может потребоваться анализ сыворотки мочевой кислоты и синовиальной жидкости на кристаллы, чтобы исключить отложение подагры и пирофосфат дигидрата.

Лечение

Не существует единого метода лечения, согласованного всеми врачами в отношении лечения дегенеративного заболевания диска, поскольку причина боли может различаться у разных людей, а также выраженность боли и широкие различия в клинической картине. Варианты лечения можно широко обсудить в; консервативное лечение, лечение и хирургическое лечение.

Консервативное лечение

Этот метод лечения включает в себя лечебную физкультуру с поведенческими вмешательствами, физическими упражнениями, инъекциями, спиной и методами спины.

Терапия на основе упражнений с поведенческими вмешательствами

В зависимости от диагноза пациента могут быть назначены различные виды упражнений. Он считается одним из основных методов консервативного лечения хронической боли в пояснице. Упражнения могут быть изменены, чтобы включить упражнения на растяжку, аэробные упражнения и упражнения для укрепления мышц. Одной из основных проблем этой терапии является невозможность оценить эффективность среди пациентов из-за широких вариаций режимов, частоты и интенсивности упражнений. Согласно исследованиям, наибольшая эффективность при подострой боли в пояснице с различной продолжительностью симптомов была достигнута при выполнении программ дифференцированных упражнений в профессиональной среде пациента. Значительные улучшения наблюдались среди пациентов, страдающих хроническими симптомами этой терапии, в отношении функционального улучшения и уменьшения боли. Индивидуальные методы лечения, разработанные для каждого пациента под пристальным наблюдением и соблюдением пациентом режима лечения, также являются наиболее эффективными при хронических болях в спине. Другие консервативные подходы могут быть использованы в сочетании для улучшения этого подхода. (Хейден, Джилл А. и др.)

Аэробные упражнения, если они выполняются регулярно, могут улучшить выносливость. Для снятия мышечного напряжения можно использовать методы релаксации. Плавание также считается упражнением для боли в спине. Вольные упражнения могут включать в себя упражнения на растяжку, растяжение подколенного сухожилия, растяжение нижней части спины, двойные растяжки от колена до подбородка, подъемы сидений, модифицированные приседания, укрепление живота и упражнения на гору и прогиб.

Физические условия

Этот метод включает использование электрической нервной стимуляции, релаксации, пакетов со льдом, биологической обратной связи, электрогрелок, фонофореза и ионтофореза.

Чрескожная электрическая стимуляция нерва (ЧЭНС)

В этом неинвазивном методе электрическая стимуляция подается на кожу, чтобы стимулировать периферические нервы в этой области, чтобы в некоторой степени облегчить боль. Этот метод снимает боль сразу после нанесения, но его длительная эффективность сомнительна. В некоторых исследованиях было обнаружено, что нет значительного улучшения боли и функционального состояния по сравнению с плацебо. Устройства, выполняющие эти ДЕСЯТКИ, могут быть легко доступны из амбулаторного отделения. Единственным побочным эффектом является легкое раздражение кожи, которое наблюдается у трети пациентов. (Джонсон, Марк I)

Обратно в школу

Этот метод был введен с целью уменьшения болевых симптомов и их рецидивов. Впервые он был введен в Швеции и учитывает осанку, эргономику, соответствующие упражнения для спины и анатомию поясничного отдела. Пациентов учат правильной позе: сидеть, стоять, поднимать тяжести, спать, мыть лицо и чистить зубы, избегая боли. По сравнению с другими методами лечения, дошкольная терапия доказала свою эффективность как в непосредственном, так и в промежуточном периодах для улучшения боли в спине и функционального состояния.

Обучение пациентов

В этом методе поставщик инструктирует пациента о том, как управлять симптомами боли в спине. Сначала изучается нормальная анатомия позвоночника и биомеханика с механизмами травм. Затем, используя модели позвоночника, пациенту объясняют диагноз дегенеративного заболевания диска. Для отдельного пациента определяется сбалансированное положение, а затем предлагается сохранить это положение, чтобы избежать появления симптомов.

Биопсихосоциальный подход к междисциплинарной терапии спины

Хроническая боль в спине может причинять пациенту много страданий, приводя к психологическим расстройствам и плохому настроению. Это может отрицательно повлиять на терапевтические результаты, делая большинство лечебных стратегий бесполезными. Следовательно, пациенты должны быть обучены изученным когнитивным стратегиям, называемым `` поведенческими '' и `` биопсихосоциальными '' стратегиями для облегчения боли. В дополнение к лечению биологических причин боли, этот метод также должен учитывать психологические и социальные причины. Чтобы уменьшить восприятие пациентом боли и инвалидности, используются такие методы, как измененные ожидания, техники релаксации, контроль физиологических реакций с помощью усвоенного поведения и подкрепление.

Лечебный массаж

Для хронической боли в пояснице эта терапия, кажется, полезна. Было обнаружено, что в течение 1 года массажная терапия является умеренно эффективной для некоторых пациентов по сравнению с иглоукалыванием и другими методами релаксации. Однако он менее эффективен, чем ДЕСЯТКИ и ЛФК, хотя отдельные пациенты могут предпочесть одного другому. (Фурлан, Андреа Д. и др.)

Спинальное манипулирование

Эта терапия включает манипуляцию сустава за пределами его нормального диапазона движений, но не превышающего такового нормального анатомического диапазона. Это мануальная терапия, которая включает в себя длинные манипуляции с низкой скоростью. Считается, что он улучшает боль в пояснице с помощью нескольких механизмов, таких как освобождение захваченных нервов, разрушение суставных и перисуставных спаек, а также манипулирование сегментами позвоночника, которые подверглись смещению. Это также может уменьшить выпячивание диска, расслабить гипертонические мышцы, стимулировать ноцицептивные волокна посредством изменения нейрофизиологической функции и изменить положение мениска на суставной поверхности.

Спинальная манипуляция считается более эффективной по сравнению с большинством методов, таких как ДЕСЯТКИ, лечебная физкультура, препараты НПВП и терапия в школе. Доступные в настоящее время исследования положительно оценивают его эффективность как в долгосрочной, так и в краткосрочной перспективе. Также очень безопасно назначать недостаточно обученных терапевтов, если о случаях грыжи диска и конского хвоста сообщалось только у 1 из 3.7 миллионов человек. (Бронфорт, Герт и др.)

Поясничные опоры

Пациентам, страдающим хронической болью в пояснице из-за дегенеративных процессов на нескольких уровнях по нескольким причинам, может быть полезна поддержка поясницы. Существуют противоречивые данные в отношении его эффективности: в некоторых исследованиях говорится об умеренном улучшении немедленного и долгосрочного облегчения, в то время как в других исследованиях такого улучшения нет по сравнению с другими методами лечения. Поясничные опоры могут стабилизировать, исправить деформацию, уменьшить механические усилия и ограничить движения позвоночника. Он также может действовать как плацебо и уменьшать боль, массируя пораженные участки и применяя тепло.

Поясничная тяга

Этот метод использует ремень безопасности, прикрепленный к гребню подвздошной кости и нижней грудной клетке, и применяет продольную силу вдоль осевого позвоночника для облегчения хронической боли в пояснице. Уровень и длительность силы регулируются в соответствии с пациентом, и ее можно измерить с помощью приборов как во время ходьбы, так и в положении лежа. Поясничное вытяжение действует, открывая межпозвонковые дисковые пространства и уменьшая поясничный лордоз. Симптомы дегенеративного заболевания диска уменьшаются с помощью этого метода из-за временной перестройки позвоночника и связанных с этим преимуществ. Снимает нервное сдавливание и механическое напряжение, разрушает спайки на фасете и кольце, а также ноцицептивные болевые сигналы. Тем не менее, нет достаточных данных относительно его эффективности в уменьшении боли в спине или улучшении ежедневной функции. Кроме того, риски, связанные с поясничным растяжением, все еще находятся в стадии изучения, и имеются некоторые сообщения о случаях, когда это вызвало нервное ущемление, респираторные проблемы и изменения артериального давления из-за большой силы и неправильного размещения жгута. (Харт, А. и др.)

Оказание медицинских услуг

Медицинская терапия включает медикаментозное лечение миорелаксантами, инъекциями стероидов, НПВП, опиоидами и другими анальгетиками. Это необходимо, в дополнение к консервативному лечению, у большинства пациентов с дегенеративным заболеванием диска. Фармакотерапия направлена ​​на борьбу с инвалидностью, уменьшение боли и отечности при одновременном улучшении качества жизни. Он обслуживается в соответствии с индивидуальным пациентом, так как нет единого мнения относительно лечения.

Мышечные релаксанты

Дегенеративное заболевание диска может выиграть от миорелаксантов, уменьшая спазм мышц и тем самым уменьшая боль. Эффективность миорелаксантов в улучшении болевого синдрома и функционального статуса была установлена ​​с помощью нескольких типов исследований. Бензодиазепин - самый распространенный миорелаксант, используемый в настоящее время.

Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП)

Эти препараты обычно используются в качестве первого шага при дегенеративном заболевании диска, обеспечивающем обезболивание, а также противовоспалительное действие. Существуют убедительные доказательства того, что он уменьшает хроническую боль в пояснице. Однако его использование ограничено желудочно-кишечными нарушениями, такими как острый гастрит. Селективные ингибиторы COX2, такие как целекоксиб, могут преодолеть эту проблему, воздействуя только на рецепторы COX2. Их использование не является общепринятым из-за его потенциальных побочных эффектов при увеличении сердечно-сосудистых заболеваний при длительном применении.

Опиоидные препараты

Это ступенька выше по лестнице боли ВОЗ. Он предназначен для пациентов, страдающих сильной болью, не отвечающих на НПВП, и пациентов с невыносимыми желудочно-кишечными расстройствами при терапии НПВП. Однако назначение наркотиков для лечения боли в спине значительно различается у разных врачей. По данным литературы, от 3 до 66% пациентов могут принимать какую-либо форму опиоидов для облегчения боли в спине. Несмотря на то, что кратковременное уменьшение симптомов заметно, существует риск длительного злоупотребления наркотиками, высокая степень толерантности и респираторный дистресс у пожилых людей. Тошнота и рвота - это некоторые из кратковременных побочных эффектов. (`` Систематический обзор: опиоидное лечение хронической боли в спине: распространенность, эффективность и связь с зависимостью '')

Антидепрессанты

Антидепрессанты в низких дозах обладают обезболивающим действием и могут быть полезны у пациентов с хронической болью в пояснице, которые могут иметь сопутствующие симптомы депрессии. Боль и страдание могут нарушать сон пациента и снижать болевой порог. Это можно устранить с помощью антидепрессантов в низких дозах, хотя нет никаких доказательств того, что это улучшает функцию.

Инъекционная терапия

Инъекции эпидурального стероида

Эпидуральные инъекции стероидов являются наиболее широко используемым типом инъекций для лечения хронического дегенеративного заболевания диска и связанной с ним радикулопатии. Существует разница между типом используемого стероида и его дозой. 8-10 мл смеси метилпреднизолона и физиологического раствора считается эффективной и безопасной дозой. Инъекции могут быть сделаны через межслойные, каудальные или трансфораминовые пути. Игла может быть вставлена ​​под руководством рентгеноскопии. Сначала контраст, затем местная анестезия и, наконец, стероид вводится в эпидуральное пространство на пораженном уровне с помощью этого метода. Облегчение боли достигается благодаря сочетанию эффектов как от местной анестезии, так и от стероида. Немедленное облегчение боли может быть достигнуто с помощью местного анестетика, блокируя передачу болевого сигнала и одновременно подтверждая диагноз. Воспаление также уменьшается из-за действия стероидов в блокировании провоспалительного каскада.

За последнее десятилетие использование эпидуральных инъекций стероидов увеличилось на 121%. Однако существуют разногласия относительно его использования из-за различий в уровнях реакции и потенциально серьезных побочных эффектов. Обычно считается, что эти инъекции вызывают лишь кратковременное облегчение симптомов. Некоторые врачи могут вводить от 2 до 3 инъекций в течение одной недели, хотя долгосрочные результаты такие же, как и у пациента, получившего только одну инъекцию. В течение одного года нельзя делать более 4 инъекций. Для более быстрого и эффективного обезболивания в инъекцию можно добавить морфин без консервантов. С этой целью добавляют даже местные анестетики, такие как лидокаин и бупивакаин. Доказательства долгосрочного обезболивания ограничены. (`` Плацебо-контролируемое исследование по оценке эффективности обезболивания с использованием кетамина с эпидуральными стероидами при хронической боли в пояснице '')

Есть потенциальные побочные эффекты от этой терапии, в дополнение к высокой стоимости и эффективности. Иглы могут оказаться не на своем месте, если рентгеноскопия не используется в 25% случаев, даже при наличии опытного персонала. Эпидуральное расположение может быть достоверно идентифицировано по зуду. После инъекции морфина может возникнуть угнетение дыхания или задержка мочи, поэтому пациент должен находиться под наблюдением в течение 24 часов после инъекции.

Граненые Инъекции

Эти инъекции вводятся в фасеточные суставы, также называемые зигапофизарными суставами, которые расположены между двумя соседними позвонками. Анестезия может быть непосредственно введена в суставное пространство или в соответствующую медиальную ветвь дорсальной ветви, которая иннервирует его. Существует доказательство того, что этот метод улучшает функциональные способности, качество жизни и снимает боль. Считается, что они обеспечивают как краткосрочные, так и долгосрочные преимущества, хотя исследования показали, что как инъекции, так и эпидуральные инъекции стероидов одинаковы по эффективности. (Винн, Келли А)

SI совместные инъекции

Это диартродиальный синовиальный сустав, снабженный нервом от миелиновых и немиелиновых нервных аксонов. Инъекция может эффективно лечить дегенеративное заболевание диска, вовлекающее крестцово-подвздошный сустав, приводящее как к долгосрочному, так и к краткосрочному облегчению от таких симптомов, как боль в пояснице и упомянутая боль в ногах, бедре и ягодицах. Инъекции можно повторять каждые 2–3 месяца, но их следует выполнять только в случае клинической необходимости. (MAUGARS, Y. et al.)�

Внутридискальные неоперационные методы лечения дискогенной боли

Как описано в исследованиях, дискография может использоваться как в качестве диагностического, так и терапевтического метода. После того, как выявлен больной диск, перед началом операции можно попробовать несколько минимально инвазивных методов. Электрический ток и его тепло можно использовать для коагуляции заднего кольца, тем самым укрепляя коллагеновые волокна, денатурируя и разрушая медиаторы воспаления и ноцицепторы, а также уплотняющие фигуры. Методы, используемые в этом, называются внутридисковой электротермической терапией (IDET) или радиочастотной задней аннулопластикой (RPA), при которой электрод передается на диск. IDET имеет умеренные данные в отношении облегчения симптомов у пациентов с дегенеративным заболеванием диска, в то время как RPA имеет ограниченную поддержку в отношении его краткосрочной и долгосрочной эффективности. Обе эти процедуры могут привести к осложнениям, таким как повреждение нервного корешка, неисправность катетера, инфекция и грыжа диска после процедуры.

Хирургическое лечение

Хирургическое лечение предназначено для пациентов с неэффективным консервативным лечением с учетом тяжести заболевания, возраста, других сопутствующих заболеваний, социально-экономического состояния и уровня ожидаемого результата. По оценкам, около 5% пациентов с остеохондрозом подвергаются хирургическому вмешательству по поводу заболевания поясницы или шейки матки. (Ридевик, Бьерн Л.)

Процедуры поясничного отдела позвоночника

Операция на пояснице показана пациентам с сильной болью, длительностью неэффективной лекарственной терапии от 6 до 12 месяцев и критическим стенозом позвоночника. Операция обычно является плановой, за исключением синдрома конского хвоста. Есть два типа процедур, которые включают спондилодез, декомпрессию или и то, и другое. (`` Дегенеративное заболевание диска: история вопроса, анатомия, патофизиология '')

Спондилодез включает в себя остановку движений в болезненном сегменте позвонка, чтобы уменьшить боль путем слияния нескольких позвонков вместе с использованием костного трансплантата. Он считается эффективным в долгосрочной перспективе для пациентов с дегенеративным заболеванием диска, имеющим смещение позвоночника или чрезмерное движение. Есть несколько подходов к фьюжн хирургии. (Гупта, Виджай Кумар и др.)

• Пояснично-спинномозговой задне-боковой слияния кишки

Этот метод предполагает размещение костного трансплантата в заднелатеральной части позвоночника. Костный трансплантат можно извлечь из заднего подвздошного гребня. Кости снимаются с надкостницы для успешной трансплантации. В послеоперационном периоде необходима задняя скобка, и пациентам может потребоваться оставаться в больнице в течение 5-10 дней. Ограниченное движение и прекращение курения необходимы для успешного слияния. Тем не менее, могут возникнуть некоторые риски, такие как несращивание, инфекция, кровотечение и прочный союз с болями в спине.

• Задний поясничный слияния

В этом методе методы декомпрессии или дискэктомии также могут быть выполнены с помощью того же подхода. Костные трансплантаты наносятся непосредственно на пространство диска, и связка фибрий полностью удаляется. При дегенеративном заболевании диска межслойное пространство дополнительно расширяется путем выполнения частичной медиальной фейсэктомии. Задние скобки не являются обязательными с этим методом. Он имеет несколько недостатков по сравнению с передним доступом, таких как вставка только маленьких трансплантатов, уменьшенная площадь поверхности, доступная для слияния, и трудности при выполнении операции на пациентах с деформацией позвоночника. Основной связанный с этим риск - это не профсоюз.

• Передний поясничный слияния

Эта процедура похожа на заднюю, за исключением того, что к ней приближаются через брюшную полость вместо спины. Он имеет преимущество в том, что не нарушает работу мышц спины и нервов. Он противопоказан пациентам с остеопорозом и имеет риск кровотечения, ретроградной эякуляции у мужчин, не состоящих в браке и инфекций.

• Трансфораминальный поясничный слияния

Это модифицированная версия апостериорного подхода, которая становится популярной. Он предлагает низкий риск при хорошем воздействии и, как показано, имеет отличный результат с несколькими осложнениями, такими как утечка CSF, временные неврологические нарушения и раневая инфекция.

Тотальная артропластика диска

Это альтернатива сращению диска, и она использовалась для лечения дегенеративного заболевания поясничного отдела диска с использованием искусственного диска для замены пораженного диска. Тотальный протез или ядерный протез могут быть использованы в зависимости от клинической ситуации.

декомпрессия включает в себя удаление части диска тела позвонка, которое воздействует на нерв, чтобы высвободить его и предоставить место для его восстановления с помощью процедур, называемых дискэктомия и ламинэктомия. Эффективность процедуры сомнительна, хотя это часто выполняемая операция. Осложнения очень малы с низкой вероятностью рецидива симптомов с более высоким уровнем удовлетворенности пациентов. (Гупта, Виджай Кумар и др.)

• Поясничная дискэктомия

Операция проводится через задний доступ по средней линии путем разделения желтой связки. Пораженный нервный корешок идентифицируется, и выпуклое кольцо разрезается, чтобы освободить его. После этого следует провести полное неврологическое обследование, и пациенты обычно могут отправиться домой через 1 дня. Вскоре следует начинать упражнения для поясницы, после чего следует легкая работа, а затем тяжелая работа на 5 и 2 неделе соответственно.

• Поясничная ламинэктомия

Эта процедура может быть выполнена как на одном уровне, так и на нескольких уровнях. Ламинэктомия должна быть как можно короче, чтобы избежать нестабильности позвоночника. Пациенты отмечают облегчение симптомов и уменьшение радикулопатии после процедуры. Риски могут включать недержание кишечника и мочевого пузыря, утечку CSF, повреждение нервного корешка и инфекцию.

Процедуры шейного отдела позвоночника

Остеохондроз шейного отдела позвоночника показан для операции, когда возникает невыносимая боль, связанная с прогрессирующим двигательным и сенсорным дефицитом. Хирургия имеет более чем 90% благоприятный исход при наличии рентгенологических свидетельств компрессии нервного корешка. Есть несколько вариантов, включая переднюю шейную дискэктомию (ACD), ACD и спондилодез (ACDF), ACDF с внутренней фиксацией и заднюю фораминотомию. (`` Дегенеративное заболевание диска: история вопроса, анатомия, патофизиология '')

Клеточная терапия

Трансплантация стволовых клеток стала новой терапией дегенеративного заболевания диска с многообещающими результатами. Было обнаружено, что введение аутологичных хондроцитов уменьшает дискогенную боль в течение 2 лет. Эти методы лечения в настоящее время проходят испытания на людях. (Jeong, Je Hoon и др.)

Генная терапия

Генная трансдукция с целью остановить дегенеративный процесс диска и даже вызвать регенерацию диска в настоящее время исследуется. Для этого должны быть идентифицированы полезные гены при снижении активности генов, способствующих дегенерации. Эти новые варианты лечения дают надежду на то, что будущее лечение будет направлено на восстановление межпозвоночных дисков. (Нишида, Котаро и др.)

Дегенеративное заболевание диска - это проблема со здоровьем, характеризующаяся хронической болью в спине из-за поврежденного межпозвонкового диска, такой как боль в пояснице в поясничном отделе позвоночника или боль в шее в шейном отделе позвоночника. Это расстройство межпозвонкового диска позвоночника. Несколько патологических изменений могут произойти в дегенерации диска. Различные анатомические дефекты также могут возникать в межпозвонковом диске. Боль в пояснице и боль в шее являются основными эпидемиологическими проблемами, которые, как считается, связаны с дегенеративным заболеванием диска. Боль в спине является второй по значимости причиной посещения врачебных кабинетов в США. По оценкам, около 80% взрослых в США страдают от болей в пояснице, по крайней мере, один раз в течение жизни. Поэтому для управления этим распространенным состоянием необходимо глубокое понимание дегенеративного заболевания диска. - Доктор Алекс Хименес, округ Колумбия, CCST Insight

Сфера нашей информации ограничена хиропрактик, опорно-двигательного аппарат, физические лекарства, здоровье и чувствительные проблемы со здоровьем и / или функциональными статьи медицины, тему и обсуждение. Мы используем функциональные протоколы здоровья и велнес для лечения и ухода за поддержкой травм или заболевания опорно-двигательного аппарата. Наши сообщения, темы, темы и идеи касаются клинических вопросов, проблем и тем, которые относятся и поддерживают прямо или косвенно нашу клиническую практику. * Наш офис предпринял разумные попытки предоставить подтверждающие цитаты и определил соответствующее исследование или исследования в поддержку наших постов. Мы также делаем копии подтверждающих исследований доступными для правления или общественности по запросу. Мы понимаем, что рассматриваем вопросы, которые требуют дополнительных объяснений относительно того, как это может помочь в конкретном плане ухода или протоколе лечения; поэтому для дальнейшего обсуждения вышеуказанного вопроса, пожалуйста, не стесняйтесь спрашивать доктора Алекса Хименеса или свяжитесь с нами по 915-850-0900. Поставщики, имеющие лицензию в Техасе * и Нью-Мексико *

Куратор доктор Алекс Хименес, округ Колумбия, CCST

Рекомендации

1. «Дегенеративное заболевание дисков». Spine-Health, 2017, www.spine-health.com/glossary/degenerative-disc-disease.
2. Модич, Майкл Т. и Джеффри С. Росс. Поясничная дегенеративная болезнь диска. Радиология, том 245, вып. 1, 2007, стр. 43-61. Радиологическое общество Северной Америки (RSNA), DOI: 10.1148 / radiol.2451051706.
3. «Дегенеративное заболевание диска: предыстория, анатомия, патофизиология». Emedicine.Medscape.Com, 2017, emedicine.medscape.com/article/1265453-обзор.
4. Taher, Fadi et al. Поясничная дегенеративная болезнь диска: современные и будущие концепции диагностики и лечения. Достижения в ортопедии, том 2012, 2012, стр. 1-7. Hindawi Limited, DOI: 10.1155 / 2012/970752.
5. Чой, Ён-Су. `` Патофизиология дегенеративного заболевания диска ''. Asian Spine Journal, vol 3, no. 1, 2009, с. 39. Корейское общество хирургии позвоночника (KAMJE), DOI: 10.4184 / asj.2009.3.1.39.
6. Уитер, Пол Р и др. Функциональная гистология Уитера. 5-е изд., [Нью-Дели], Черчилль Ливингстон, 2007.
7. Палмгрен, Тове и др. `` Иммуногистохимическое исследование нервных структур в фиброзном кольце нормальных поясничных межпозвоночных дисков человека ''. Spine, vol 24, no. 20, 1999, стр. 2075. Ovid Technologies (Wolters Kluwer Health), DOI: 10.1097 / 00007632-199910150-00002.
8. БОГДУК, НИКОЛАЙ и др. `` Иннервация шейных межпозвоночных дисков ''. Spine, vol 13, no. 1, 1988, стр. 2-8. Ovid Technologies (Wolters Kluwer Health), DOI: 10.1097 / 00007632-198801000-00002.
9. �Межпозвонковый диск � Позвоночник � Orthobullets.Com.� Orthobullets.Com, 2017, www.orthobullets.com/spine/9020/intervertebral-disc.
10. Сутар, Похрадж. МРТ-оценка дегенеративного заболевания поясничного диска. ЖУРНАЛ КЛИНИЧЕСКИХ И ДИАГНОСТИЧЕСКИХ ИССЛЕДОВАНИЙ, 2015, JCDR Research And Publications, doi: 10.7860 / jcdr / 2015 / 11927.5761.
11. Баквалтер, Джозеф А. `` Старение и дегенерация межпозвоночного диска человека '', том 20, вып. 11, 1995, стр. 1307-1314. Ovid Technologies (Wolters Kluwer Health), DOI: 10.1097 / 00007632-199506000-00022.
12. Робертс, С. и др. `` Старение межпозвоночных дисков человека ''. European Spine Journal, vol 15, no. S3, 2006, стр. 312-316. Springer Nature, DOI: 10.1007 / s00586-006-0126-8.
13. Бойд, Лоуренс М. и др. `` Раннее начало дегенерации межпозвоночного диска и концевой пластинки позвонка у мышей с дефицитом коллагена IX типа ''. Артрит и ревматизм, том 58, вып. 1, 2007, стр. 164-171. Wiley-Blackwell, DOI: 10.1002 / art.23231.
14. Уильямс, ФМК и П.Н. Сэмбрук. `` Боль в шее и спине и дегенерация межпозвонкового диска: роль профессиональных факторов ''. Передовая практика и исследования в клинической ревматологии, том 25, вып. 1. 2011. С. 69-79. Elsevier BV, DOI: 10.1016 / j.berh.2011.01.007.
15. Батти, Мишель С. Дегенерация поясничного диска: эпидемиология и генетика. Журнал хирургии костей и суставов (американский), том 88, вып. Suppl_2, 2006, с. 3. Ovid Technologies (Wolters Kluwer Health), DOI: 10.2106 / jbjs.e.01313.
16. BATTI , MICHELE C. et al. 1991 Премия Volvo в области клинических наук. Spine, vol 16, no. 9, 1991, стр. 1015-1021. Ovid Technologies (Wolters Kluwer Health), DOI: 10.1097 / 00007632-199109000-00001.
17. Кауппила, Л.И. Атеросклероз и дегенерация диска / боль в пояснице - систематический обзор. Журнал сосудистой хирургии, том 49, вып. 6, 2009, с. 1629. Elsevier BV, DOI: 10.1016 / j.jvs.2009.04.030.
18. Популяционное исследование дегенерации межпозвоночного диска у несовершеннолетних и ее связи с избыточным весом и ожирением, болью в пояснице и пониженным функциональным статусом. Самарцис Д., Карппинен Дж., Мок Ф., Фонг Д.Й., Лук К.Д., Чунг К.М. J Bone Joint Surg Am 2011; 93 (7): 662-70. The Spine Journal, vol 11, no. 7, 2011, с. 677. Elsevier BV, DOI: 10.1016 / j.spinee.2011.07.008.
19. Гупта, Виджай Кумар и др. `` Болезнь поясничного дегенеративного диска: клиническая картина и подходы к лечению ''. IOSR Journal Of Dental And Medical Sciences, vol 15, no. 08, 2016, стр. 12-23. Журналы IOSR, DOI: 10.9790 / 0853-1508051223.
20. Бхатнагар, Сушма и Майнак Гупта. `` Основанные на фактах клинические практические рекомендации по интервенционному лечению боли при раке ''. Индийский журнал паллиативной помощи, том 21, вып. 2, 2015, с. 137. Medknow, DOI: 10.4103 / 0973-1075.156466.
21. КИРКАЛДИ-УИЛЛИС, WH et al. `` Патология и патогенез поясничного спондилеза и стеноза ''. Spine, vol 3, no. 4, 1978, стр. 319-328. Ovid Technologies (Wolters Kluwer Health), DOI: 10.1097 / 00007632-197812000-00004.
22. КОНТТИНЕН, YRJ T. et al. `` Нейроиммуногистохимический анализ перидискальных ноцицептивных нейронных элементов ''. Spine, vol 15, no. 5, 1990, стр. 383-386. Ovid Technologies (Wolters Kluwer Health), DOI: 10.1097 / 00007632-199005000-00008.
23. Брисби, Хелена. `` Патология и возможные механизмы реакции нервной системы на дегенерацию диска ''. Журнал хирургии костей и суставов (американский), том 88, вып. Suppl_2, 2006, с. 68. Ovid Technologies (Wolters Kluwer Health), DOI: 10.2106 / jbjs.e.01282.
24. Джейсон М. Хайсмит, доктор медицины. � Симптомы остеохондроза | Боль в спине, боль в ногах. Spineuniverse, 2017, www.spineuniverse.com/conditions/degenerative-disc/symptoms-degenerative-disc-disease.
25. «Дегенеративная болезнь диска» Physiopedia. Physio-Pedia.Com, 2017, www.physio-pedia.com/Degenerative_Disc_Disease.
26. Modic, MT et al. Дегенеративное заболевание диска: оценка изменений костного мозга позвоночника с помощью МРТ ... Радиология, том 166, вып. 1, 1988, стр. 193–199. Радиологическое общество Северной Америки (RSNA), DOI: 10.1148 / radiology.166.1.3336678.
27. Пфиррманн, Кристиан В.А. и др. Классификация дегенерации поясничного межпозвоночного диска по магнитному резонансу. Spine, vol 26, no. 17, 2001, стр. 1873–1878. Ovid Technologies (Wolters Kluwer Health), DOI: 10.1097 / 00007632-200109010-00011.
28. Бартынски, Уолтер С. и А. Орландо Ортис. `` Интервенционная оценка поясничного диска: провокационная дискография поясничного отдела и дискография функциональной анестезии ''. Методы сосудистой и интервенционной радиологии, том 12, вып. 1, 2009, стр. 33-43. Elsevier BV, DOI: 10.1053 / j.tvir.2009.06.003.
29. Нарузе, Самер и Амареш Видьянатхан. `` Трансфораминальная инъекция в шейку матки под ультразвуковым контролем и селективная блокада корня нерва ''. Методы региональной анестезии и обезболивания, том 13, вып. 3, 2009, стр. 137-141. Elsevier BV, DOI: 10.1053 / j.trap.2009.06.016.
30. Календарь электромиографии и кинезиологии. Journal Of Electromyography And Kinesiology, vol 4, no. 2, 1994, с. 126. Elsevier BV, DOI: 10.1016 / 1050-6411 (94) 90034-5.
31. Хайден, Джилл А. и др. `` Систематический обзор: стратегии использования лечебной физкультуры для улучшения результатов при хронической боли в пояснице ''. Annals Of Internal Medicine, vol 142, no. 9, 2005, с. 776. Американский колледж врачей, DOI: 10.7326 / 0003-4819-142-9-200505030-00014.
32. Джонсон, Марк I. «Чрескожная электрическая стимуляция нервов (TENS) и устройства, подобные TENS: обезболивают ли они?» Обзоры боли, том 8, нет. 3-4, 2001, стр. 121-158. Портик, DOI: 10.1191 / 0968130201pr182ra.
33. Harte, A. et al. `` Эффективность поясничного вытяжения в лечении боли в пояснице ''. Физиотерапия, том 88, вып. 7, 2002, стр. 433-434. Elsevier BV, DOI: 10.1016 / s0031-9406 (05) 61278-3.
34. Бронфорт, Герт и др. `` Эффективность спинальной манипуляции и мобилизации при боли в пояснице и шее: систематический обзор и обобщение лучших доказательств ''. Журнал Spine, том 4, вып. 3, 2004, стр. 335-356. Elsevier BV, DOI: 10.1016 / j.spinee.2003.06.002.
35. Фурлан, Андреа Д. и др. `` Массаж при боли в пояснице: систематический обзор в рамках Кокрановской группы по анализу спины ''. Spine, vol 27, no. 17, 2002, стр. 1896-1910. Ovid Technologies (Wolters Kluwer Health), DOI: 10.1097 / 00007632-200209010-00017.
36. Систематический обзор: Опиоидное лечение хронической боли в спине: распространенность, эффективность и связь с зависимостью. Клиническое руководство: Международный журнал, том 12, вып. 4, 2007 г., Изумруд, DOI: 10.1108 / cgij.2007.24812dae.007.
37. `` Плацебо-контролируемое испытание для оценки эффективности обезболивания с использованием кетамина с эпидуральными стероидами при хронической боли в пояснице ''. Международный журнал науки и исследований (IJSR), том 5, вып. 2, 2016, с. 546-548. Международный журнал науки и исследований, DOI: 10.21275 / v5i2.nov161215.
38. Винн, Келли А. Инъекции в лицевые суставы при лечении хронической боли в пояснице: обзор. Обзоры боли, том 9, вып. 2, 2002, стр. 81-86. Портик, DOI: 10.1191 / 0968130202pr190ra.
39. MAUGARS, Y. et al. `` ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ ИНЪЕКЦИЙ КОРТИКОСТЕРОИДОВ ПОДДЕРЖКИ ПРИ СПОНДИЛАРТРОПАТИЯХ: ДВУСТОРОННЕЕ ИССЛЕДОВАНИЕ ''. Ревматология, том 35, вып. 8, 1996, стр. 767-770. Oxford University Press (OUP), DOI: 10.1093 / ревматология / 35.8.767.
40. Ридевик, Бьерн Л. «Точка зрения: результаты декомпрессивной хирургии по поводу дегенеративного поясничного стеноза позвоночника за семь-десять лет». Spine, vol. 10, no. 21, 1, с. 1996. Ovid Technologies (Wolters Kluwer Health), DOI: 98 / 10.1097-00007632-199601010.
41. Jeong, Je Hoon et al. `` Регенерация межпозвоночных дисков в модели дегенерации диска у крыс с помощью имплантированных стромальных клеток, полученных из жировой ткани ''. Acta Neurochirurgica, vol 152, no. 10, 2010, с. 1771-1777. Springer Nature, DOI: 10.1007 / s00701-010-0698-2.
42. Нисида, Котаро и др. `` Подход к генной терапии дегенерации дисков и связанных с ней заболеваний позвоночника ''. European Spine Journal, vol 17, no. S4, 2008, стр. 459-466. Springer Nature, DOI: 10.1007 / s00586-008-0751-5.