Около 1.5 миллионов человек в Соединенных Штатах имеют ревматоидный артрит. Ревматоидный артрит, или РА, является хроническим аутоиммунным заболеванием, характеризующимся болью и воспалением суставов. С РА иммунная система, которая защищает наше самочувствие, нападая на инородные вещества, такие как бактерии и вирусы, ошибочно атакует суставы. Ревматоидный артрит чаще всего поражает суставы рук, ног, запястий, локтей, коленей и лодыжек. Многие специалисты здравоохранения рекомендуют раннюю диагностику и лечение РА.  

Абстрактные

  Ревматоидный артрит - это наиболее часто диагностируемый системный воспалительный артрит. Чаще всего страдают женщины, курильщики и люди с семейным анамнезом. Критерии диагностики включают наличие хотя бы одного сустава с явной опухолью, которая не объясняется другим заболеванием. Вероятность диагноза ревматоидного артрита увеличивается с увеличением количества пораженных мелких суставов. У пациента с воспалительным артритом наличие ревматоидного фактора или антитела к цитруллинированному белку или повышенный уровень С-реактивного белка или скорость оседания эритроцитов позволяют предположить диагноз ревматоидного артрита. Первоначальная лабораторная оценка должна также включать общий анализ крови с дифференциальной оценкой и оценкой функции почек и печени. Пациенты, принимающие биологические препараты, должны пройти обследование на гепатит В, гепатит С и туберкулез. Ранняя диагностика ревматоидного артрита позволяет раньше начать лечение противоревматическими средствами, модифицирующими болезнь. Для борьбы с болезнью часто используются комбинации лекарств. Метотрексат обычно является препаратом первой линии при ревматоидном артрите. Биологические агенты, такие как ингибиторы фактора некроза опухоли, обычно считаются агентами второго ряда или могут быть добавлены для двойной терапии. Цели лечения включают минимизацию боли в суставах и отека, предотвращение рентгенологических повреждений и видимых деформаций, а также продолжение работы и личной активности. Замена сустава показана пациентам с тяжелым поражением суставов, симптомы которых плохо контролируются медикаментами. (Am Fam Physician. 2011; 84 (11): 1245-1252. Авторское право © Американская академия семейных врачей, 2011 г.) Ревматоидный артрит (РА) является наиболее распространенным воспалительным артритом с распространенностью в течение жизни до 1 процентов по всему миру. 1 Начало может происходить в любом возрасте, но пики между 30 и 50 годами. 2 Инвалидность является обычной и значительной. В большой популяции в США 35 процент пациентов с РА имел инвалидность после 10 лет. 3  

Этиология и патофизиология

  Этиология РА, как и многих аутоиммунных заболеваний, многофакторна. Генетическая предрасположенность очевидна в исследованиях семейной кластеризации и монозиготных близнецов, при этом 50 процентов риска РА связано с генетическими факторами.4 Генетические ассоциации РА включают лейкоцитарный антиген человека-DR45 и -DRB1, а также множество аллелей, называемых общим эпитопом. 6,7 Полногеномные ассоциативные исследования выявили дополнительные генетические сигнатуры, которые увеличивают риск РА и других аутоиммунных заболеваний, включая ген STAT4 и локус CD40 Курение является основным триггером РА, особенно у людей с генетической предрасположенностью.5 Хотя инфекции может демаскировать аутоиммунный ответ, не было доказано, что какой-либо конкретный патоген вызывает РА.8. РА характеризуется воспалительными путями, которые приводят к пролиферации синовиальных клеток в суставах. Последующее формирование паннуса может привести к разрушению хряща и эрозии костей. Чрезмерная выработка провоспалительных цитокинов, включая фактор некроза опухоли (TNF) и интерлейкин-9, запускает деструктивный процесс.  

Факторы риска

  Пожилой возраст, семейный анамнез заболевания и женский пол связаны с повышенным риском РА, хотя разница по полу менее заметна у пожилых пациентов1. Как текущее, так и предыдущее курение сигарет увеличивает риск РА (относительный риск [ОР] = 1.4, до 2.2 для курящих более 40 пачок в год) .11 Беременность часто вызывает ремиссию РА, вероятно, из-за иммунологической толерантности. 12 Паритет может иметь долгосрочное влияние; РА реже диагностируется у рожавших женщин, чем у первородящих (ОР = 0.61) .13,14 Грудное вскармливание снижает риск РА (ОР = 0.5 у женщин, кормящих грудью не менее 24 месяцев), тогда как ранняя менструация (ОР = 1.3). = 10 для женщин с менархе в возрасте 1.5 лет и младше) и очень нерегулярные менструальные периоды (ОР = 14) повышают риск.15 Использование оральных контрацептивов или витамина Е не влияет на риск РАXNUMX.  

Диагноз

   

Типичная презентация

  Пациенты с RA обычно присутствуют с болью и жесткостью в нескольких суставах. Наиболее часто участвуют запястья, проксимальные межфаланговые суставы и метакарпофаланговые суставы. Утренняя жесткость, продолжающаяся более одного часа, указывает на воспалительную этиологию. Болезненная опухоль из-за синовита может быть видна (рис. 1), или тонкое синовиальное утолщение может быть ощутимо при совместном обследовании. Пациенты могут также присутствовать с более ленивыми артралгиями до наступления клинически заметного суставного сустава. Системные симптомы усталости, потери веса и низкосортной лихорадки могут возникать при активном заболевании.  

Диагностические критерии

  В 2010 году Американский колледж ревматологии и Европейская лига против ревматизма объединились для создания новых критериев классификации РА (таблица 1) .16 Новые критерии представляют собой попытку ранней диагностики РА у пациентов, которые могут не соответствовать классификации Американского колледжа ревматологов 1987 года. критерии. Критерии 2010 года не включают наличие ревматоидных узелков или рентгенологических эрозивных изменений, оба из которых менее вероятны при раннем РА. Симметричный артрит также не требуется в критериях 2010 года, что позволяет раннее проявление асимметрии. Кроме того, голландские исследователи разработали и утвердили правило клинического прогнозирования РА (таблица 2) .17,18 Цель этого правила - помочь идентифицировать пациентов с недифференцированным артритом, который с наибольшей вероятностью прогрессирует до РА, и направить последующие вверх и реферал.  

Диагностические тесты

  Аутоиммунные заболевания, такие как РА, часто характеризуются наличием аутоантител. Ревматоидный фактор неспецифичен для РА и может присутствовать у пациентов с другими заболеваниями, такими как гепатит С, и у здоровых пожилых людей. Антитела к цитруллинированному белку более специфичны для РА и могут играть роль в патогенезе заболевания.6 Приблизительно от 50 до 80 процентов людей с РА имеют ревматоидный фактор, антитела к цитруллинированному белку или и то, и другое.10 Пациенты с РА могут иметь положительный результат теста на антинуклеарные антитела, и этот тест имеет прогностическое значение при ювенильных формах этого заболевания.19 Уровни С-реактивного белка и скорость оседания эритроцитов часто повышаются при активном РА, и эти острофазовые реагенты являются частью новых Критерии классификации РА. 16 Уровни С-реактивного белка и скорость оседания эритроцитов также могут использоваться для отслеживания активности заболевания и реакции на лечение. Базовый общий анализ крови с дифференциалом и оценкой функции почек и печени полезен, поскольку результаты могут повлиять на варианты лечения (например, пациенту с почечной недостаточностью или значительной тромбоцитопенией, вероятно, не будут назначены нестероидные противовоспалительные препараты [НПВП]). Легкая анемия хронического заболевания встречается у 33–60 процентов всех пациентов с РА, 20 хотя желудочно-кишечную кровопотерю также следует учитывать у пациентов, принимающих кортикостероиды или НПВП. Метотрексат противопоказан пациентам с заболеваниями печени, такими как гепатит С, и пациентам со значительной почечной недостаточностью.21 Биологическая терапия, такая как ингибитор ФНО, требует отрицательного туберкулинового теста или лечения латентного туберкулеза. Реактивация гепатита B также может происходить при использовании ингибитора TNF.22 Следует выполнить рентгенографию кистей и стоп для выявления характерных околосуставных эрозивных изменений, которые могут указывать на более агрессивный подтип РА.10  

Дифференциальная диагностика

  Кожные исследования указывают на системную красную волчанку, системный склероз или псориатический артрит. Ревматическую полимиалгию следует рассматривать у пожилых пациентов с симптомами, главным образом, в области плеча и бедра, и пациенту следует задавать вопросы, связанные с ассоциированным височным артериитом. Рентгенография грудной клетки полезна для оценки саркоидоза как этиологии артрита. Пациенты с воспалительными симптомами спины, воспалительными заболеваниями кишечника в анамнезе или воспалительными заболеваниями глаз могут иметь спондилоартропатию. Люди с симптомами менее шести недель могут иметь вирусный процесс, например парвовирус. Рецидивирующие самостоятельно купирующиеся эпизоды острого отека сустава предполагают кристаллическую артропатию, и для выявления кристаллов моногидрата урата натрия или дигидрата пирофосфата кальция необходимо провести артроцентез. Наличие многочисленных миофасциальных триггерных точек и соматических симптомов может указывать на фибромиалгию, которая может сосуществовать с РА. Для постановки диагноза и определения стратегии лечения пациентов с воспалительным артритом следует незамедлительно направлять к узкому специалисту по ревматологии16,17  

Ревматоидный артрит, или RA, является наиболее распространенным типом артрита. РА является аутоиммунным заболеванием, вызванным, когда иммунная система, система защиты организма человека, нападает на собственные клетки и ткани, особенно суставы. Ревматоидный артрит часто идентифицируется симптомами боли и воспаления, часто поражающими небольшие суставы рук, запястий и стоп. По мнению многих специалистов здравоохранения, ранняя диагностика и лечение РА необходимы для предотвращения дальнейшего совместного повреждения и уменьшения болезненных симптомов. Д-р Алекс Хименес, DC, CCST Insight

 

Лечение

  После постановки диагноза РА и проведения первоначальной оценки лечение должно начаться. Недавние рекомендации касались управления РА, 21,22, но предпочтение пациента также играет важную роль. Существуют особые соображения для женщин детородного возраста, потому что многие лекарства оказывают вредное воздействие на беременность. Цели терапии включают минимизацию боли в суставах и припухлости, предотвращение деформации (например, ульнарное отклонение) и рентгенологический ущерб (например, эрозии), сохранение качества жизни (личное и работа) и контроль внесуставных проявлений. Противоревматические препараты, модифицирующие заболевание (DMARD), являются основой терапии РА.  

БПВП

  DMARD могут быть биологическими или небиологическими (таблица 3) .23 Биологические агенты включают моноклональные антитела и рекомбинантные рецепторы для блокирования цитокинов, которые способствуют воспалительному каскаду, ответственному за симптомы RA. Метотрексат рекомендуется в качестве терапии первой линии у пациентов с активным РА, если он не противопоказан или не переносится.21 Лефлуномид (арава) может использоваться как альтернатива метотрексату, хотя побочные эффекты со стороны желудочно-кишечного тракта встречаются чаще. Сульфасалазин (азульфидин) или гидроксихлорохин (Плаквенил) провоспалительный в качестве монотерапии у пациентов с низкой активностью заболевания или без плохих прогностических признаков (например, серонегативный, неэрозивный РА) .21,22 Комбинированная терапия с двумя или более БПВП более эффективна. чем монотерапия; однако побочные эффекты также могут быть более выраженными. 24 Если РА не контролируется небиологическим БПВП, следует назначить биологическое БПВП.21,22. Ингибиторы ФНО являются биологической терапией первой линии и являются наиболее изученными из этих агентов. Если ингибиторы TNF неэффективны, можно рассмотреть дополнительные биологические методы лечения. Одновременное применение более чем одной биологической терапии (например, адалимумаба [Хумира] с абатацептом [Оренсия]) не рекомендуется из-за неприемлемой частоты побочных эффектов21.  

НПВП и кортикостероиды

  Лекарственная терапия для РА может включать НПВП и оральные, внутримышечные или внутрисуставные кортикостероиды для борьбы с болью и воспалением. В идеале НПВП и кортикостероиды используются только для краткосрочного управления. DMARD являются предпочтительной терапией. 21,22  

Дополнительные методы лечения

  Диетические вмешательства, в том числе вегетарианские и средиземноморские диеты, изучались при лечении РА без убедительных доказательств их пользы.25,26 Несмотря на некоторые благоприятные результаты, в плацебо-контролируемых испытаниях пациентов отсутствуют доказательства эффективности иглоукалывания. с RA.27,28 Кроме того, термотерапия и терапевтический ультразвук при РА не изучались должным образом.29,30 В Кокрановском обзоре лечения РА травами был сделан вывод о том, что гамма-линоленовая кислота (из масла семян примулы вечерней или черной смородины) и триптеригиум Wilfordii (виноградная лоза бога грома) имеет потенциальную пользу.31 Важно информировать пациентов о серьезных побочных эффектах, которые были зарегистрированы при использовании лечебных трав.31  

Упражнения и физическая терапия

  Результаты рандомизированных контролируемых исследований поддерживают физические упражнения для улучшения качества жизни и мышечной силы у пациентов с RA.32,33. Программы тренировки упражнений не показали вредного воздействия на активность болезни РА, боли или рентгенограмму. 34 Tai Было показано, что chi улучшает диапазон лодыжек у лиц с RA, хотя рандомизированные исследования ограничены. 35 Рандомизированные контролируемые исследования йоги Айенгара у молодых людей с RA продолжаются. 36  

Продолжительность лечения

  Ремиссия достигается у 10-50 процентов пациентов с РА, в зависимости от того, как определяется ремиссия и интенсивность терапии.10 Ремиссия более вероятна у мужчин, некурящих, лиц моложе 40 лет и у лиц с поздним началом заболевания ( пациенты старше 65 лет), с более короткой продолжительностью заболевания, с более легкой активностью заболевания, без повышенных реактантов острой фазы и без положительных результатов по ревматоидному фактору или антителам к цитруллинированному белку.37 После того, как болезнь купируется, дозировки лекарств могут быть осторожно уменьшены до минимально необходимой суммы. Пациентам потребуется частое наблюдение для обеспечения стабильных симптомов, а при обострениях болезни рекомендуется незамедлительно увеличить дозу лекарств.  

Замена сустава

  Совместная замена указана при наличии серьезных повреждений суставов и неудовлетворительного контроля симптомов с помощью медицинского управления. Долгосрочные результаты - это поддержка, при этом только 4 до 13 процентов крупных совместных замещений, требующих пересмотра в течение 10 лет. 38. Бедро и колено являются наиболее часто заменяемыми суставами.  

Долгосрочный мониторинг

  Хотя РА считается заболеванием суставов, это также системное заболевание, способное поражать несколько систем органов. Внесуставные проявления РА включены в Таблицу 4.1,2,10, 39, 40,41 Пациенты с РА имеют двукратный повышенный риск лимфомы, которая, как считается, вызвана лежащим в основе воспалительным процессом, а не следствием медикаментозного лечения. РА также подвержены повышенному риску ишемической болезни сердца, и врачи должны работать с пациентами, чтобы изменить факторы риска, такие как курение, высокое кровяное давление и высокий уровень холестерина.21 Застойная сердечная недостаточность (ЗСН) III или IV класса - это болезнь сердца. противопоказания к применению ингибиторов ФНО, которые могут ухудшить исходы ХСН.21 У ​​пациентов с РА и злокачественными новообразованиями необходимо соблюдать осторожность при продолжении приема БПВП, особенно ингибиторов ФНО. Биологические БПВП, метотрексат и лефлуномид не следует назначать пациентам с активным опоясывающим герпесом, выраженной грибковой инфекцией или бактериальной инфекцией, требующей антибиотиков.5.1,2,10 Осложнения РА и его лечения перечислены в Таблице XNUMX  

прогноз

  Пациенты с РА живут три раза в 12 лет меньше, чем общая популяция. 40. Повышенная смертность у этих пациентов в основном обусловлена ​​ускоренным сердечно-сосудистым заболеванием, особенно у пациентов с высокой активностью заболевания и хроническим воспалением. Относительно новые биологические методы лечения могут замедлять развитие атеросклероза и продлевать жизнь у пациентов с RA.41 Источники данных: Поиск PubMed был завершен в клинических запросах с использованием ключевых терминов ревматоидного артрита, внесуставных проявлений и антиревматических агентов, модифицирующих болезнь. Поиск включал метаанализы, рандомизированные контролируемые испытания, клинические испытания и обзоры. Также были проведены розыгрыши Агентства по исследованиям в области исследований в области здравоохранения и подтверждения качества, клинические доказательства, база данных Кокрейн, «Основные доказательства» и «UpToDate». Дата поиска: сентябрь 20, 2010. Автор раскрывает: Информация о финансовой аффилированности отсутствует. В заключение, ревматоидный артрит - это хроническое аутоиммунное заболевание, которое вызывает, среди прочего, болезненные симптомы, такие как боль и дискомфорт, воспаление и опухоль суставов. Повреждение сустава, характеризуемое как RA, является симметричным, то есть обычно поражает обе стороны тела. Ранняя диагностика важна для лечения РА. Объем нашей информации ограничен хиропрактикой и проблемами со здоровьем позвоночника. Чтобы обсудить предмет, пожалуйста, не стесняйтесь спросить доктора Хименеса или связаться с нами по адресу 915-850-0900 . Куратор: доктор Алекс Хименес  

Дополнительная тема Обсуждение: Освобождение боли в колене без хирургии

  Боль в коленях - это хорошо известный симптом, который может возникать из-за различных травм и / или состояний колена, в том числе:спортивные травмы, Колено является одним из самых сложных суставов в организме человека, поскольку оно состоит из пересечения четырех костей, четырех связок, различных сухожилий, двух менисков и хрящей. По данным Американской академии семейных врачей, наиболее частыми причинами боли в коленях являются подвывих надколенника, коленный сухожилие или кость перемычки и болезнь Осгуда-Шлаттера. Хотя боль в колене, скорее всего, встречается у людей старше 60 лет, боль в колене также может возникать у детей и подростков. Боль в коленях можно лечить дома, следуя методам RICE, однако тяжелые травмы колена могут потребовать немедленной медицинской помощи, включая уход за хиропрактикой.  

EXTRA EXTRA | ВАЖНАЯ ТЕМА: El Paso, TX Chiropractor Recommended